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主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管急癥，30多歲的陳先生曾患有此病。2022年11月，陳先生住院治療，完成手術(shù)。病愈出院的他想到自己曾購(gòu)買(mǎi)過(guò)重大疾病保險(xiǎn)，便向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

很快，該保險(xiǎn)公司向他出具理賠決定書(shū)，決定不予理賠，主要理由有二：第一，陳先生患的“主動(dòng)脈夾層”并非合同寫(xiě)明的“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，不在承保范圍；第二，陳先生的手術(shù)方式并非合同約定的“開(kāi)胸”或“開(kāi)腹”手術(shù)。

陳先生不認(rèn)可，便將該保險(xiǎn)公司訴至湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院。武昌區(qū)法院一審判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。該保險(xiǎn)公司不服裁判，上訴至武漢市中級(jí)人民法院。武漢市中院立案后進(jìn)行了調(diào)解，最終，該保險(xiǎn)公司向陳先生支付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。

保險(xiǎn)公司的拒賠理由為何不成立？武昌區(qū)法院水果湖法庭法官劉一嫻解釋?zhuān)P(guān)于“主動(dòng)脈夾層”是否屬于“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，根據(jù)保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的解釋。本案中，陳先生已通過(guò)多部醫(yī)學(xué)典籍舉證證明“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”與“主動(dòng)脈夾層”系一種疾病，即使存在歧義，依據(jù)法律規(guī)定也應(yīng)作出對(duì)陳先生有利的解釋。

在保險(xiǎn)合同中，限定“開(kāi)胸”或“開(kāi)腹”手術(shù)方式屬于保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款，合同未依法將該免責(zé)條款以醒目方式標(biāo)明。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)患者而言創(chuàng)傷更小、死亡率更低、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式會(huì)取代原先的治療方式。保險(xiǎn)公司限定了治療方式，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，也違背合同目的。投保人購(gòu)買(mǎi)人身保險(xiǎn)合同（重疾險(xiǎn)）的真實(shí)意思是轉(zhuǎn)移被保險(xiǎn)人因重大疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，即使保險(xiǎn)條款中列明治療方式，如果該治療方式與合同目的相悖，保險(xiǎn)公司不能以該約定為由免除自身保險(xiǎn)賠付責(zé)任。

水果湖法庭庭長(zhǎng)殷曉艷介紹，現(xiàn)實(shí)中，一些保險(xiǎn)公司對(duì)條款進(jìn)行限縮解釋拒賠的情況，或限定治療方式，或限定疾病必須伴有某些并發(fā)癥，或限定疾病的程度和治療過(guò)程等等。對(duì)這些限縮解釋?zhuān)枰獙?duì)投保人進(jìn)行明確的提示說(shuō)明，同時(shí)，還應(yīng)符合健康保險(xiǎn)管理辦法第二十二條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件?！狈駝t，即使保險(xiǎn)合同中有這些條款，法院也不支持保險(xiǎn)公司借此拒賠。

《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2024年10月16日 11 版）