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　　□ 本報記者 文麗娟

　　廣東深圳市民溫姍（化名）患有肩周炎，最近一段時間以來，幾乎每周都要到附近一家醫(yī)療機構護理門診接受針灸、推拿治療。每一次，先搶號，找醫(yī)生開處方單，再到護理門診排隊，總是占用她很長時間，這讓她苦惱不已。

　　好消息是，這種情況正在改變。今年1月1日，《深圳市?？谱o士培訓和管理辦法》（以下簡稱《辦法》）開始實施，據(jù)此，取得?？谱o士證書的護士，可以根據(jù)醫(yī)療機構授權，在?？谱o理門診或者社區(qū)健康服務機構按照深圳市衛(wèi)生健康部門公布的目錄開具檢查申請單、治療申請單和外用類藥品。

　　接受《法治日報》記者采訪的專家認為，在醫(yī)生人力資源不足的背景下，給專科護士開放部分處方權，能最大限度為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務；也能讓護士得到社會更多的尊重，增強護士的職業(yè)認同，拓展護士的職業(yè)范疇。但?？谱o士擁有部分處方權，既是權利也是責任，其擁有的部分處方權的范圍、程度以及相應的協(xié)商監(jiān)督制度、責任分擔方式等亟須厘清。

　　賦予?？谱o士部分處方權

　　為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務

　　溫姍多年前到深圳打拼，目前在一家外貿(mào)公司負責宣傳策劃工作，經(jīng)常忙得腳不沾地。忙碌的代價隨之而來，她患上了肩周炎，每周要到附近一家醫(yī)療機構接受理療。

　　醫(yī)療機構的號源緊張，她靠搶才能掛上醫(yī)生的號。溫姍發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生根據(jù)她的情況每次開具的處方基本一樣，即針灸、推拿、磁療等理療項目。醫(yī)生開具處方后，她還要拿著處方到護理門診，由于人滿為患，每個理療項目都要排隊。

　　因工作繁忙，她無奈之下每次只做一個理療項目，但治療效果也是大打折扣。

　　讓她不解的是，像她這種每次理療項目基本一樣的情況，為什么每次都得掛號找醫(yī)生開處方，如果不用掛號找醫(yī)生，而是直接找醫(yī)院護理門診護士開具處方，應該可以節(jié)省很多時間。

　　同樣不解的還有今年50多歲的當?shù)鼐用駰钏嚕ɑ；加刑悄虿〉乃枰ㄆ谌メt(yī)院檢查，其中包括足部檢查等項目。但每次去醫(yī)院做檢查，都要掛號找醫(yī)生開檢查申請單，之后由醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果開藥。

　　在楊藝看來，像他這樣定期去醫(yī)院檢查的情況，沒有必要每次都找醫(yī)生開檢查申請單，給他們做檢查的護士水平足夠了。

　　他們的不解，源自我國的處方管理制度。根據(jù)《處方管理辦法》，處方權由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得。也就是說，只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）具有開具處方的權利，其他醫(yī)務人員沒有處方權。

　　一方面是患者呼喚就醫(yī)的方便，另一方面是國家的處方管理制度。面對這種情況，擁有特區(qū)立法權的深圳嘗試尋求突破。

　　今年1月1日，《深圳市?？谱o士培訓和管理辦法》開始實施，這意味著，在深圳取得?？谱o士證書的護士，可以根據(jù)醫(yī)療機構授權，在專科護理門診或者社區(qū)健康服務機構按照深圳市衛(wèi)生健康部門公布的目錄開具檢查申請單、治療申請單和外用類藥品。

　　根據(jù)《辦法》，?？谱o士開具檢查申請單、外用藥品等執(zhí)業(yè)行為，應要求患者提供患有相關疾病的病歷資料，在醫(yī)師既有診斷的基礎上，結(jié)合護理評估，再執(zhí)行相應操作。同時專科護士要客觀、規(guī)范、完整書寫病歷。醫(yī)療機構應當按照處方和病歷管理的有關規(guī)定，做好對專科護士開具的檢查與治療申請單和外用類藥品處方的審核和保存工作，并定期點評。

　　北京大學醫(yī)學人文學院副院長王岳認為，在醫(yī)生人力資源不足的背景下，給?？谱o士開放有限處方權，能最大限度地為患者提供便利的、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務。

　　在湖南省株洲市執(zhí)業(yè)的護士夏文（化名）認為，對于護士群體來說，擁有處方權則能拓寬職業(yè)路徑，甚至延長護士的職業(yè)生命。

　　北京大學護理學院教授李明子說，深圳為護士開放一定處方權限，在一定程度上打通了護理人員往專家型人才發(fā)展的路徑，這對于穩(wěn)定護理隊伍，提高整個護理隊伍的專業(yè)自豪感和價值感有重要意義。

　　回應老齡化社會護理需求

　　分流醫(yī)生壓力患者少奔波

　　深圳此舉并不突兀。

　　相關數(shù)據(jù)顯示，預計“十四五”末期，我國60歲及以上老年人口總量將突破3億人，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^20%。

　　《全國第六次衛(wèi)生服務統(tǒng)計調(diào)查專題報告》顯示，心腦血管疾病、糖尿病和癌癥等慢性病已經(jīng)成為我國最主要的疾病負擔，其中，65歲及以上老年人發(fā)病率達62.3%。

　　深圳市某三甲醫(yī)院一位護理工作人員告訴《法治日報》記者，隨著老齡化和慢性病人群的增多，人們對于護理的需求日益增長。賦予?？谱o士部分處方權正是為了回應老齡化加速和慢性病多發(fā)這種社會發(fā)展趨勢對護理的需求。

　　此外，還有業(yè)內(nèi)人士介紹，國家目前倡導推進家庭醫(yī)生簽約服務，家庭醫(yī)生可以提供上門治療、隨訪管理等服務，但通常上門的是護士，特別是上門為老人提供護理、換藥等服務時，必須由醫(yī)生行使處方權后才能操作，無形中增加了醫(yī)療服務成本。如果?？谱o士擁有部分處方權，就可以獨立為病人提供部分醫(yī)療服務，既能降低成本又能提高效率。

　　夏文在工作中的體會是，對于一些居民常見的“家門口醫(yī)療需求”，比如術后拆線、換藥，糖尿病足潰爛檢查等，如果能由獲得部分處方權的護士開具處方，則會大大分流醫(yī)生壓力，也能減輕患者的奔波之苦。

　　穩(wěn)定護理人員隊伍也是背景之一。

　　據(jù)夏文介紹，身邊很多護士不是醫(yī)院的在編人員，職業(yè)穩(wěn)定性差，沒有太多職業(yè)發(fā)展空間和晉升空間。

　　李明子介紹說，美國NP（高級執(zhí)業(yè)護師）的平均年齡是49歲，高年資、高齡護士依然可以獨立勝任臨床工作崗位，而在國內(nèi)，相應年齡段的護士除了極少數(shù)成為護理管理者外，其余多選擇轉(zhuǎn)崗或離職。本來正是專業(yè)經(jīng)驗最豐富的年齡，但護士們到了這個年齡卻紛紛離開臨床，沒能發(fā)揮高年資帶來的專業(yè)能力優(yōu)勢，造成護理人才資源的極大浪費。

　　根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》，護士工作不受尊重、專業(yè)價值感低的現(xiàn)象常見，92%的護士認為“護士工作的社會地位太低”。

　　為了改變這種情形，深圳自2022年開始探索，同年6月，深圳市人大常委會會議對《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》予以修訂，明確建立?？谱o士制度。取得專科護士證書的護士，可以在護理專科門診或者社區(qū)健康服務機構開展下列執(zhí)業(yè)活動：開具檢查申請單、治療申請單等；開具外用類藥品。

　　2023年9月，深圳市衛(wèi)生健康委員會、深圳市醫(yī)療保障局發(fā)布《辦法》，自2024年1月1日起開始實施。

　　據(jù)深圳市衛(wèi)生健康委員會相關負責人介紹，?？谱o士要獲得處方權，要經(jīng)過理論培訓和臨床實踐，還要通過市衛(wèi)生健康部門組織的終期考核。醫(yī)療機構建立專科護士執(zhí)業(yè)授權制度，按照規(guī)定授權取得?？谱o士證書的護士相關執(zhí)業(yè)權限。

　　前述深圳市某三甲醫(yī)院護理工作人員提醒說，根據(jù)《辦法》，只有取得專科護士證書并獲得醫(yī)院授權的護士，才可以在醫(yī)院的護理專科門診或者社區(qū)健康服務機構開展部分執(zhí)業(yè)活動。

　　在他看來，通過?？谱o士培訓的護士具有本科以上學歷，有5年以上護理工作經(jīng)驗并且取得中級以上護理專業(yè)技術資格，還有不少于1000學時的培訓，違規(guī)3次暫停授權等，“從專業(yè)性來講，?？谱o士的準入門檻和從業(yè)要求都是比較高的”。

　　構建護士處方權管理體系

　　確保責任與處方權相匹配

　　聽到《辦法》實施的消息，溫姍很興奮。在她的理解中，她所就診的醫(yī)院護士如果取得專科護士證書并且獲得醫(yī)院的授權，就可以在處方權范圍內(nèi)為她開具處方，再去做理療時就可以少排隊了。

　　“比如我手指被刀劃傷，以前每次去醫(yī)院都要找醫(yī)生開化驗單、看化驗單、開藥，然后找護士換藥等，以后就不用這么麻煩了，醫(yī)生經(jīng)過初次診治，再去門診換藥時，可以直接找專科護士，‘一站式’解決換藥問題?！睖貖櫿f。

　　作為一名護士，夏文期待深圳的做法能夠“在全國范圍內(nèi)推廣”。

　　對此，王岳認為，深圳特區(qū)的立法具有可推廣性，特別是對于?？谱o士進行相應的考核、授予有限的處方權這種模式，對其他地方來說具有借鑒意義。

　　但現(xiàn)實中，在全國范圍內(nèi)推廣這種做法并不容易，其間還有諸多細節(jié)需要完善。多位業(yè)內(nèi)人士指出，處方權實際上代表一個診治行為、處置行為，而護士的專業(yè)能力在這方面還有一定的局限性，下一步需要經(jīng)過認證的專科護士提升專業(yè)水平，確保責任與所獲得的處方權相匹配。

　　“護士有處方權，不僅是權利，更是責任，獲得了開藥權限，就要為自己的行為負責。”王岳反復強調(diào)，賦予?？谱o士處方權要求對?？谱o士的培養(yǎng)和考核更為完備，要提高相關?？谱o士的專業(yè)能力和水平，還要對相應的目錄定期進行調(diào)整、更新，以此確?；颊哂盟幇踩?。

　　在這種情況下，北京中醫(yī)藥大學法律系教授鄧勇認為，護士開處方應該在醫(yī)生的指導下，以醫(yī)院和社區(qū)健康服務機構為就醫(yī)地點，以慢病穩(wěn)定期患者等為對象，給予有限處方權并逐步放開，逐步推廣至全國。

　　“嚴格處方權限，提升護士處方質(zhì)量，加強處方目錄管理是重中之重。建議以醫(yī)保目錄制定程序為指導，參考國內(nèi)專家共識和國外實踐經(jīng)驗，建立專家咨詢小組通過確定藥品分類、遴選專家投票、統(tǒng)計形成初稿、交專家小組論證和領導小組評審等嚴密流程，構建完整的護士處方權管理體系。以國家統(tǒng)一規(guī)定處方目錄為基礎，兼顧各省的特殊環(huán)境與醫(yī)療需求，逐步建成分級分層的處方管理規(guī)范?！编囉抡f。

　　他還提醒，護士處方權應明確護士權利、責任和義務，嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范，按照法律程序辦事。通常情況下，護士處方權異于醫(yī)生處方權，后者側(cè)重點在于診斷與治療，而前者主要涉及養(yǎng)護與健康教育。當醫(yī)護合作時，需要區(qū)分不同情況，明確最終診療決策權。在無醫(yī)生參與時，?？谱o士僅能進行規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療活動，并對自己的行為負責。在醫(yī)護合作且護士具有獨立處方權時，醫(yī)護之間產(chǎn)生屬于執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的分歧，雙方?jīng)Q策均具有法律上的正當性與可選擇性。此時應尊重患者自主意愿，由其選擇符合預期的診療方案。在護士不具有獨立處方權時，應采取“醫(yī)生本位”原則，以合作醫(yī)生的決策為準，解決醫(yī)護醫(yī)療行為沖突。

　　“?？谱o士屬于醫(yī)務人員，根據(jù)民法典的規(guī)定，醫(yī)療損害發(fā)生后，醫(yī)院承擔替代責任并進行賠償，事后可對有過失的醫(yī)務人員追償。追償時應以上述權利沖突的情況區(qū)分為基礎，判斷法律責任承擔。此外還應注意醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移，要求醫(yī)療單位為?？谱o士所在科室購買集體醫(yī)療責任險、推行與交強險相似的個人強制性醫(yī)療責任險或鼓勵購買醫(yī)療責任商業(yè)保險，提前規(guī)避醫(yī)療糾紛賠償風險?！编囉抡f。

　　此外，受訪專家一致提出，為了跟上處方權開放的需要，?？谱o士培訓也要提上日程，提升護士隊伍的整體水平。

　　“過去，護士對患者的評估能力停留在觀察、測量級的水平，比如脈搏、呼吸、血氧等指標的測量。未來要提高人才培養(yǎng)的規(guī)格，讓護士具有診斷級的能力。同時注重執(zhí)業(yè)前的培訓與考核，提高護士開具處方的水平。還可以借鑒國外繼續(xù)教育模式，采取考試或時效考核兩種方式完成繼續(xù)認證。超期未延續(xù)執(zhí)業(yè)認證的則不允許其從事執(zhí)業(yè)護士活動?！编囉抡f。

　　漫畫/高岳