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73歲的王成良身體不適，第一時(shí)間聯(lián)系的不是兒女，而是自己的簽約家庭醫(yī)生陳瑤?！瓣惔蠓蚴巧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生，醫(yī)術(shù)高、有耐心，我問了好多問題，她永遠(yuǎn)都笑呵呵解答，百問不煩?！?/p>

出門能看病，在家問醫(yī)生。新華每日電訊記者近日在沈陽市和平區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采訪發(fā)現(xiàn)，面對老年人看病需求激增、醫(yī)療資源分布不均衡的難題，沈陽持續(xù)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，越來越多“叫好又叫座”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如雨后春筍般涌現(xiàn)。與此同時(shí)，由于缺崗、缺編、缺錢，許多社區(qū)醫(yī)院仍面臨人才流失的困境。如何留人，正成為國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍面臨的挑戰(zhàn)。

家門口看病讓老百姓心里有“醫(yī)”靠

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)中醫(yī)特色門診，家庭簽約醫(yī)生在線答疑，安寧療護(hù)病房守護(hù)患者最后一程，跨越千里遠(yuǎn)程問診……近期，記者走進(jìn)和平區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)，“小”社區(qū)醫(yī)院在基層發(fā)揮了大作用。小病、常見病能在家門口診治，越來越多居民的就醫(yī)體驗(yàn)不斷改善，健康管理效果大幅提升。

記者走訪發(fā)現(xiàn)，不少居民都有叫得出名、記掛在心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。早上5點(diǎn)，大部分人尚在睡夢中，沈陽市和平區(qū)北市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生陳瑤已開始準(zhǔn)備工作。她輕敲手機(jī)，隨著“今日出診”四個(gè)字同步發(fā)到四個(gè)居民微信群，一條條咨詢不斷在群里跳出：“陳醫(yī)生，我心臟又不太好”“這幾樣藥能一起吃嗎”“我最近腦袋老疼”“近期還有免費(fèi)的肺CT嗎”……四個(gè)微信群里，都是她的簽約居民。

41歲的陳瑤是簽約居民心中“比閨女還親”的人。她24小時(shí)在線，隨時(shí)投入線上問診?！笆?，好一點(diǎn)沒，晚上一般喘得重。”這是一條陳瑤23時(shí)發(fā)出的消息。93歲高齡的李臨濱氣喘不停，陳瑤白天問診完，晚上仍不放心，“不管多晚，我都要把群里的消息回復(fù)一遍?！?/p>

在大慶路社區(qū)的健康宣講課堂，陳瑤正向居民們介紹高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。50余位聽眾中，64歲的北市社區(qū)居民焦譽(yù)光和老伴早就耳聞陳瑤是有責(zé)任心的好醫(yī)生，他們在社區(qū)網(wǎng)格群中了解到健康講座消息，便早早占好前排位置。

“陳醫(yī)生能用最通俗的語言給我們講清楚高血壓、糖尿病的防治，我們收益很大，她是個(gè)說話能讓人聽懂的好醫(yī)生，我們非常信任她?！甭犃酥v座后，老兩口決定與陳瑤簽約。

“我走了很多醫(yī)院，都不愿收留父親，最后來到北市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)在已住院20多天了?！标惤?3歲的父親患有結(jié)腸腫瘤，日常受到肚子痛、嘔吐折磨，北市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅接納了他父親，還悉心照料，老人的狀況已經(jīng)平穩(wěn)。

安寧療護(hù)的原則是把自然死亡看作人世間的平常事，為病人生命末期減輕痛苦癥狀，提供身體、心理和精神支持。北市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳瑩回憶，61歲的班素蘭長期被惡性腦膠質(zhì)瘤折磨，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對癥治療，緩解了老人的頭痛。后來，班素蘭在醫(yī)護(hù)人員陪伴下，安然走過了生命的最后一程。

北市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2018年開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，通過醫(yī)學(xué)、護(hù)理等方式，為疾病終末期或老年患者提供照料和人文關(guān)懷，讓患者盡量舒適、有尊嚴(yán)地離世。病房建立以來共收治安寧療護(hù)患者521人，其中169位患者在安寧療護(hù)病房安然離世。

走進(jìn)和平區(qū)南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科醫(yī)生沈玲的診室，小架子上放著100多種中藥材。每看一個(gè)病人，沈玲就根據(jù)具體情況配成特制的中藥穴位貼。

長期以來，南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科的特色中藥濃縮型湯劑和中藥穴位貼廣泛應(yīng)用于臨床，被患者稱為“小兒王”。沈玲說，過去“小兒王”的藥都是粉劑面藥，為更適宜兒童服用，醫(yī)院對藥劑進(jìn)行了全方位改良，專門從北京引進(jìn)設(shè)備，把藥面變成湯藥，再擠壓濃縮。“成品就一小袋，孩子吃起來更容易。開了5天藥才100多元，還免費(fèi)煎藥?！笔忻褛w媛說。

40歲的任贊陽家里有3個(gè)孩子，“中藥制劑對我家孩子的腹痛特別有效，吃上兩三包就能好轉(zhuǎn)不少?！蹦呐乱?qū)車二十公里，他也要來這里就醫(yī)。

和平區(qū)南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科醫(yī)生李冬梅認(rèn)為，中醫(yī)的“簡、驗(yàn)、廉、效”優(yōu)勢在基層診療中往往事半功倍，推拿手法和針灸療法能緩解小兒呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚科常見病等多種疾病癥狀，適用范圍較廣，“有的孩子食欲不振，不愛吃飯，我們選用針刺調(diào)脾；有的孩子消化系統(tǒng)有問題，但懼怕扎針，我們就用小兒推拿?！?/p>

優(yōu)質(zhì)資源下沉，培育特色科室，簽約家庭醫(yī)生

記者采訪發(fā)現(xiàn)，和平區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之所以受歡迎，背后有三方面原因。

首先是醫(yī)聯(lián)體模式引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序下沉。今年以來，和平區(qū)在北市和長白兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科專業(yè)試點(diǎn)開展了全科、?？坡?lián)合門診建設(shè)工作，將醫(yī)大專家編入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，讓基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療水平得到顯著提升，實(shí)現(xiàn)慢性病篩查與診治、危險(xiǎn)因素干預(yù)、跟蹤隨訪及康復(fù)等全流程閉環(huán)管理。

“以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體，我們形成醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)患者‘兩上兩下’機(jī)制，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)?！鄙蜿柺泻推絽^(qū)衛(wèi)生健康局副局長付文麗介紹，一是醫(yī)務(wù)人員雙向流動。即建立完善全科醫(yī)生到三級醫(yī)院輪訓(xùn)和三級醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓(xùn)指導(dǎo)制度；二是患者實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。根據(jù)需要，將疑難、重癥患者上轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院，將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)治療。

其次是點(diǎn)狀培育特色科室。付文麗認(rèn)為，開展“小兒王”、安寧療護(hù)病房這類社區(qū)專病、特色科室建設(shè)，可有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力，推動居民選擇基層首診。

南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科醫(yī)生李冬梅日均接診20名小患者，她坦言，兒科醫(yī)生短缺是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的普遍硬傷，發(fā)揮特色科室的龍頭帶動作用，組織專家定期坐診、培訓(xùn)、宣講，可有效彌補(bǔ)不足。

李冬梅常去南湖、長白等區(qū)域開展一周一次的巡診活動，也借此對基層診療有了更全面的認(rèn)知?！昂芏嗉议L不知道中醫(yī)兒科的醫(yī)治途徑，也不了解它的理念和適用范圍，現(xiàn)在首要任務(wù)是加強(qiáng)傳播力度，讓廣大群眾先了解、再認(rèn)可，最后選擇中醫(yī)兒科。”

以特色兒科為例，目前，和平區(qū)已在長白、沈水灣、南湖等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了“小兒王”工作室，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)兒科和兒童保健服務(wù)能力提升。

第三是健全社區(qū)醫(yī)生簽約體系。和平區(qū)持續(xù)優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不僅根據(jù)老年人不同診療需求制定個(gè)性化簽約服務(wù)包，還以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為單位，上門開展居民檔案建立、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、老年人健康體檢和孕婦產(chǎn)后訪視等工作，確保簽約服務(wù)工作全覆蓋。

截至目前，陳瑤團(tuán)隊(duì)個(gè)性化簽約患者累計(jì)已超8600人次，和平區(qū)13個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建的73個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)已進(jìn)入1579個(gè)居民微信群，24小時(shí)為轄區(qū)居民提供健康服務(wù)。

“叫好又叫座”的社區(qū)醫(yī)院依然難留人

“一聽說上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)招人，我們就像‘地震’一樣，好不容易培養(yǎng)的人才又走了，社區(qū)醫(yī)院成了上級醫(yī)院培訓(xùn)基地?！北笔猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳瑩很無奈。記者采訪發(fā)現(xiàn)，缺崗、缺編、缺錢的“三缺”是當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨的共性難題。

一是崗位設(shè)置比例過低、崗位等級聘用年限長。一方面，高、中級崗位比例過低，職業(yè)發(fā)展前景受限；另一方面，崗位等級聘用受入編工作年限限制。調(diào)查中，記者了解到，和平區(qū)下轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前有136名考取高級職稱的醫(yī)務(wù)人員，因崗位設(shè)置比例限制，無法聘用到相應(yīng)崗位。

“聘用到相應(yīng)崗位最短需要1年，最長需要8年。所以很多同事等不起，都走了?！标惉撜f，如今國內(nèi)不少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員招聘方式、職稱評審方式讓眾多業(yè)務(wù)骨干流向大醫(yī)院，大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”日趨明顯。

二是編制少，工作任務(wù)繁重。近年來，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有所增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作量越來越大，人員編制卻很少調(diào)整。為緩解任務(wù)壓力，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍通過公益性崗位、人事代理、勞務(wù)派遣等方式招聘編外人員進(jìn)行補(bǔ)充，甚至有些機(jī)構(gòu)的工作人員大部分是編外人員。工資待遇低、心理落差大、缺乏激勵(lì)機(jī)制，加上填報(bào)表格、入戶隨訪等工作任務(wù)繁雜瑣碎，導(dǎo)致基層醫(yī)護(hù)工作者的留存率較低。

三是醫(yī)療收入少，基層工作人員待遇較差。在基層，基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要靠公共財(cái)政支持，但是在收入分配上，績效考核機(jī)制并未特別傾斜?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展存在如下問題：公共衛(wèi)生、超聲影像、康復(fù)和精神衛(wèi)生等專業(yè)崗位無法招聘到相應(yīng)人員；人力資源在不同區(qū)域、城鄉(xiāng)之間配置不均衡，個(gè)別偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏好醫(yī)生；有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備超期服役、老化，基層醫(yī)療水平良莠不齊。

對此，業(yè)內(nèi)專家建議：一方面，要合理核定編制崗位，選聘放射醫(yī)學(xué)等方向?qū)I(yè)人才；弱化論文、課題等分?jǐn)?shù)占比，將基層服務(wù)年數(shù)、實(shí)績作為考核的重要標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)優(yōu)秀者可優(yōu)先晉升；中央財(cái)政人才支持項(xiàng)目向基層傾斜，彌補(bǔ)現(xiàn)存的績效資金缺口。

另一方面，可進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式建設(shè)。一些一線醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要依靠行政命令，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)績效分配、財(cái)政支撐等機(jī)制還沒有建立起來，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展缺乏持續(xù)動力。長效發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體制度優(yōu)勢，還需醫(yī)保、財(cái)政等多個(gè)部門形成合力，從上至下促進(jìn)“財(cái)通、醫(yī)通、人通”。（本報(bào)記者于力 于也童 劉藝淳）