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核心閱讀

醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范建設(shè)是提升經(jīng)辦服務(wù)水平、增強群眾獲得感的重要舉措。此前，國家醫(yī)保局發(fā)布了2022年度全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范建設(shè)的典型案例，各地涌現(xiàn)出一批便民利民的創(chuàng)新舉措。其中，浙江省杭州、金華、溫州等地緊盯人民群眾急難愁盼問題，多措并舉便捷醫(yī)保公共服務(wù)、創(chuàng)新醫(yī)保支付方式、規(guī)范醫(yī)?；鸸芾?，著力推動醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展。

依托人工智能，開發(fā)便民醫(yī)保服務(wù)平臺；創(chuàng)新付費方式，推動醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效；強化部門聯(lián)動，高壓嚴打欺詐騙保行為……通過打造覆蓋醫(yī)保全流程、全鏈條、全方位的數(shù)字化管理體系，浙江各地持續(xù)深化醫(yī)保體制機制改革，著力推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

“我們將不斷提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，持續(xù)推出高效便捷利民新舉措，不斷在服務(wù)上做加法，實實在在提高為民惠企服務(wù)水平?！闭憬♂t(yī)療保障事業(yè)管理服務(wù)中心主任許偉介紹，下一步，浙江將開展醫(yī)保公共服務(wù)能力提升活動，打造“患者在線就醫(yī)、藥品線下配送、醫(yī)保線上報銷”就醫(yī)購藥模式，持續(xù)深化異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，進一步提高醫(yī)保公共服務(wù)的可及性、便捷性和規(guī)范性。

升級服務(wù)平臺——

群眾就醫(yī)咨詢順順當當

“您好，這里是杭州‘醫(yī)保小智’客服，請問有什么可以幫您？”“請問醫(yī)保電子憑證如何開通？”前不久，杭州市拱墅區(qū)的陳先生半夜突發(fā)腸胃炎，但醫(yī)保卡、身份證都未隨身攜帶。在杭州“醫(yī)保小智”人工智能語音指導下，他很快得到了醫(yī)保電子憑證的使用方法，到醫(yī)院直接刷碼結(jié)算，免去了墊付和后續(xù)報銷的麻煩。

高效便捷的服務(wù)，得益于杭州市醫(yī)療保障局探索推出的“醫(yī)保小智”智能綜合服務(wù)平臺。該平臺集在線咨詢、網(wǎng)辦指導、智能回訪、精準分析于一體，進一步暢通了醫(yī)保政策咨詢服務(wù)渠道，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)智能升級。

杭州市醫(yī)療保障事務(wù)受理中心信息科負責人郎陳介紹，考慮到電話仍是老百姓咨詢、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的主要渠道，中心按照醫(yī)保市級統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)一體要求，將市、區(qū)（縣）兩級16條醫(yī)保對外公共服務(wù)熱線歸集整合，統(tǒng)一公布了“醫(yī)保小智”服務(wù)專線，解決了全市各級醫(yī)保經(jīng)辦咨詢服務(wù)熱線號碼難記、資源重復(fù)建設(shè)等問題。

通過24小時不間斷人工智能語音咨詢服務(wù)，“醫(yī)保小智”已實現(xiàn)全時段智能應(yīng)答，現(xiàn)正拓展文字、視頻等多樣化的服務(wù)渠道。“醫(yī)保咨詢的專業(yè)性比較強，因此我們又專門開設(shè)了視頻服務(wù)，并有針對性地開放給街道社區(qū)、企業(yè)、學校，通過視頻連線的形式對接溝通?！焙贾菔嗅t(yī)療保障事務(wù)受理中心主任陳一剛介紹，視頻服務(wù)是“醫(yī)保小智”頗具特色的服務(wù)模式，相當于辦事窗口的延伸，經(jīng)辦人員可通過視頻連線與辦事群眾面對面交流，實現(xiàn)可視化遠程辦理、在線幫辦導辦，讓老百姓辦事更方便、更快捷。

在陳一剛看來，杭州“醫(yī)保小智”平臺自2022年初推出以來，有效提高了醫(yī)保咨詢服務(wù)能力，緩解了傳統(tǒng)人工電話咨詢壓力，為進一步探索醫(yī)保公共服務(wù)智能化、便捷化提供了經(jīng)驗。

創(chuàng)新支付方式——

醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算明明白白

前不久，66歲的劉玉霞因白內(nèi)障在金華眼科醫(yī)院做了右眼人工晶體植入手術(shù)，這次就醫(yī)過程讓她頗為滿意，“之前做左眼手術(shù)時住院一周，這次就住了一晚，在24小時內(nèi)完成入出院，比之前省下至少1500元住院費?！贝饲埃t(yī)院經(jīng)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)白內(nèi)障患者術(shù)后病情穩(wěn)定，不需長期留院觀察治療?？s短住院時間不僅為醫(yī)院騰出醫(yī)療資源，也大大減輕了患者負擔。

這一變化，得益于金華市實施的“住院按疾病診斷相關(guān)分組”等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革。浙江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長王少君介紹：“按疾病診斷相關(guān)分組，就是根據(jù)主要診斷和主要手術(shù)，兼顧患者年齡、并發(fā)癥及合并癥等因素，將臨床相似、費用相近的病例歸為一組，同一病組按一個付費標準付費。這種支付方式有效破解了醫(yī)保結(jié)算管理不精細、群眾就醫(yī)負擔重等難題，讓群眾有錢看病、看得起病?！?/p>

支付方式的創(chuàng)新，也在推動醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)控費。金華市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生王奇深有感觸：“就拿治療冠心病來說，以往我們會直接采用藥物常規(guī)組合，并配合多種輔助檢查，現(xiàn)在則是通過加強病情監(jiān)控分析，根據(jù)病患實際身體狀況，合理配置藥品種類和用量，按需開展輔助性檢查，既有效控制了治療費用，也增進了自身醫(yī)療水平?！?/p>

據(jù)介紹，改革前，金華采集了全市上百萬個住院病例樣本，按疾病相似、費用相近的規(guī)則建模分組，形成1006個住院病組，通過找準醫(yī)?；鹬С?、醫(yī)療機構(gòu)收入、群眾就醫(yī)負擔三者平衡點，重塑醫(yī)保定價規(guī)則，確定支付標準。通過推進住院、門診支付方式改革，金華市逐步構(gòu)建起數(shù)字化醫(yī)保支付閉環(huán)體系。

“醫(yī)保支付方式改革有效引導醫(yī)療機構(gòu)合理診療，減少了過度醫(yī)療?！苯鹑A市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長江小州說。

覆蓋監(jiān)管環(huán)節(jié)——

醫(yī)保基金管理清清楚楚

去年，在溫州市平陽縣，一起涉案7萬多元的詐騙醫(yī)?；鸢福瑥尼t(yī)保部門發(fā)現(xiàn)線索到法院判決，前后僅用了43天時間，這個速度有賴于當?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)聯(lián)合公檢法司打造的“辦案超市”快速機制。

面對醫(yī)保基金，一邊是資金規(guī)模大、管理對象眾多的現(xiàn)狀，一邊是人手緊缺、日常服務(wù)量大面廣等問題，如何守牢參保群眾的“救命錢”“保命錢”，切實提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，成為擺在各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面前的現(xiàn)實難題。

為解決這一問題，溫州探索建立起“基金編制—費用審核—現(xiàn)場核查—運行風控—評價優(yōu)化”的全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)?；鸸芾眢w系。一方面，通過“審核+內(nèi)控”，聯(lián)合衛(wèi)健、醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會等部門，從源頭上確保醫(yī)保基金規(guī)范管理；另一方面，利用“審計+巡查”，聯(lián)合財政、審計、稅務(wù)等部門探索開展市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金審計工作，緊盯各縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金統(tǒng)前清算、統(tǒng)中執(zhí)行、統(tǒng)后管理，提升市級統(tǒng)籌后醫(yī)保基金共濟和抗風險能力。

在溫州市醫(yī)療保險管理中心主任李晶晶看來，要想進一步提升醫(yī)保基金管理效能，數(shù)字化是關(guān)鍵助力?！叭ツ晡覀?nèi)鎸崿F(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，推出‘市級統(tǒng)籌醫(yī)?；疬\行大數(shù)據(jù)風控模型’?！崩罹ЬЫ榻B，該大數(shù)據(jù)系統(tǒng)定期從支付機構(gòu)類別、區(qū)域、險種、病種等多維度分析基金運行趨勢和影響因素，掌握參保群眾就醫(yī)動向，從而提供更加科學精準的數(shù)據(jù)支撐。通過醫(yī)?；饠?shù)據(jù)分析，去年溫州門診均次醫(yī)保支出費用同比下降6.8%，住院均次醫(yī)保支出費用同比下降3.5%。

本期統(tǒng)籌：欒心怡

《 人民日報 》（ 2023年04月18日 04 版）