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守好群眾“看病錢”“救命錢”——我國多部門將加強醫(yī)?;鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管
2023年06月10日 09:07 來源:新華網(wǎng) 關燈

  新華社北京6月9日電 題:守好群眾“看病錢”“救命錢”——我國多部門將加強醫(yī)?;鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管

  新華社記者彭韻佳、沐鐵城

  為進一步守好群眾“看病錢”“救命錢”,國務院辦公廳日前印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》,明確將加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?;鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。

  如何加強醫(yī)?;鸪B(tài)化監(jiān)管?國家醫(yī)保局、公安部等有關部門負責人9日在國務院政策例行吹風會上作介紹。

  織牢織密醫(yī)?;鸨O(jiān)管網(wǎng)

  “截至2023年4月,累計檢查定點醫(yī)藥機構341.5萬家次,處理162.9萬家次,追回醫(yī)保資金805億元?!眹裔t(yī)保局副局長顏清輝介紹,目前已經(jīng)初步構建打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

  針對面臨的突出難點問題,意見提出了一系列舉措,目的是要嚴監(jiān)管、出重拳,織牢織密醫(yī)?;鸨O(jiān)管網(wǎng),不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機。

  顏清輝介紹,意見明確醫(yī)?;鹗褂酶鳝h(huán)節(jié)的監(jiān)管責任,包括醫(yī)保行政監(jiān)管責任、醫(yī)保經(jīng)辦機構審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構醫(yī)?;鹗褂米晕夜芾碇黧w責任等,推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

  其中,醫(yī)保經(jīng)辦機構審核檢查是維護基金安全的重要一環(huán)。目前,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結算量達到1800萬人次,最高達到3476萬人次,涉及基金的日常審核結算均由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責。

  國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人隆學文介紹,下一步將用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng),有序實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構年度核查全覆蓋等,進一步落實經(jīng)辦機構的審核檢查職責。

  推動構建全方位、多層次、立體化醫(yī)?;鸨O(jiān)管體系

  “意見把現(xiàn)實中管用有效的措施明確下來,通過飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式,打好監(jiān)管組合拳?!鳖伹遢x介紹。

  其中,飛行檢查是醫(yī)?;鸨O(jiān)管的一把“利劍”。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹,近年來,國家醫(yī)保局聯(lián)合多個部門持續(xù)組織開展飛行檢查,累計派出國家飛行檢查組184組次,檢查定點醫(yī)藥機構384家。

  在推動專項整治常態(tài)化方面,公安部刑事偵查局負責人鄭翔介紹,打擊詐騙醫(yī)?;疬`法犯罪是2022年夏季治安打擊整治“百日行動”的一項重要內容,期間破獲案件1010起,追繳醫(yī)?;?.5億余元。

  當前,醫(yī)保領域違法違規(guī)問題僅依靠醫(yī)保部門單方面的力量很難發(fā)現(xiàn)。為強化社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的重要作用,2022年下半年,國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部對相關獎勵辦法進行修訂,把獎勵最高金額由10萬元提高至20萬元。

  據(jù)介紹,2018年以來,全國根據(jù)舉報投訴線索核查,共追回資金約17億元,全國累計兌現(xiàn)舉報獎勵資金約703萬元。

  新技術不斷賦能醫(yī)?;鸨O(jiān)管

  醫(yī)?;鸨O(jiān)管點多、線長、面廣,要織牢織密監(jiān)管網(wǎng),需要用大數(shù)據(jù)等信息技術賦能醫(yī)?;鸨O(jiān)管。

  “從個體到團伙,再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保,騙保形式隱蔽、手段多樣?!笔Y成嘉舉例說,以誘導住院、虛假住院為例,不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費體檢等方式,收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院,參保人“被住院”情況屢見不鮮。

  蔣成嘉說,去年借助建立“虛假住院”模型與大數(shù)據(jù)分析,一周時間完成了對全國42萬余家定點醫(yī)療機構、近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析,并發(fā)現(xiàn)可疑線索,有效破解傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。

  此外,非法倒賣醫(yī)保藥品涉及人員廣泛,環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯,也是欺詐騙保的“頑疾”。蔣成嘉說,通過開發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型,現(xiàn)已篩查出一批高度可疑的案件線索,下一步將聯(lián)合公安機關開展精準打擊,重點懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”。

  2023年5月,國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》,其中知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據(jù),規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。

  “目前,越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾,最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰?!甭W文說,智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)?;鸬摹暗谝坏婪谰€”。

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編輯:方琳
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