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　　《違規(guī)用醫(yī)保》 漫畫/高岳

　　□ 本報記者　　趙麗

　　□ 本報實習生 萬鵬

　　近日，安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院被舉報向患者超收21萬多元醫(yī)療費一事，引發(fā)廣泛關注。安徽省醫(yī)療保障局12月3日發(fā)布情況通報稱，舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元。

　　目前，蕪湖市醫(yī)保局按協(xié)議已完成處理措施：全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑s談醫(yī)院有關負責人，分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。

　　《法治日報》記者根據公開信息梳理發(fā)現，對于這一事件，公眾關注的焦點主要集中在四個方面：蕪湖市第二人民醫(yī)院此舉會不會被定性為騙保？醫(yī)院賬單是怎么形成的？偽造病歷、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑等問題為何頻頻出現？如何加強醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督和管理，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展？

　　圍繞這些焦點問題，記者采訪了相關業(yè)內專家。

　　違規(guī)使用醫(yī)保會被定性為騙保嗎

　　根據安徽省醫(yī)療保障局的通報內容，蕪湖市第二人民醫(yī)院“涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元”。那么該醫(yī)院行為究竟會不會被定性為騙保？公安、衛(wèi)健部門在進一步核查后可能會進行怎樣的處理？

　　“現在醫(yī)保局認定的是違規(guī)使用醫(yī)保，而違規(guī)使用醫(yī)保和多收錢是兩個不同的概念?！敝袊ù髮W醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫說，目前刑法沒有專門關于醫(yī)保犯罪的罪名，涉及醫(yī)保或保險的刑事犯罪的罪名主要是保險詐騙罪、詐騙罪、合同詐騙罪。

　　劉鑫介紹，保險詐騙罪主要是指商業(yè)保險，而非這類社會保障的社保，所以一般涉及醫(yī)保資金的詐騙都是按照詐騙罪或者合同詐騙罪來處理的。但無論是詐騙罪還是合同詐騙罪，都涉及虛構事實的問題。而該事件涉及的過度醫(yī)療、過度檢查、重復收費、超標收費、套取醫(yī)?；鸬葐栴}都不涉及虛構事實的問題。因此，就目前情況來看直接認定為犯罪的可能性不大。“不過，如果在后續(xù)查證中存在虛構病例騙取國家醫(yī)保資金等情況，則可能屬于詐騙行為?！?/p>

　　“實踐中，對于欺詐騙保行為的‘數額較大’‘數額巨大’‘數額特別巨大’的認定比較困難。本案涉及的行為是否構成刑法的詐騙罪，要看具體情節(jié)?！笔锥坚t(yī)科大學醫(yī)學人文學院副教授孟彥辰告訴記者，2021年12月8日發(fā)布的《國家醫(yī)保局 公安部關于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》對騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯拥木唧w金額沒有明確規(guī)定，我國刑法第266條沒有區(qū)分單位（法人）犯罪和個人（自然人）犯罪，也沒有將情節(jié)嚴重的醫(yī)?；鹪p騙罪和一般的欺詐罪予以區(qū)分，所以導致司法實踐中如何認定刑法規(guī)定的“數額較大”的標準來確定詐騙罪，一直是困擾司法界的難點。

　　“騙取醫(yī)?；鹕嫦臃缸锏?，絕大多數以刑法第326條規(guī)定的詐騙罪論處?！泵蠌┏秸f，公安部門會立案偵查，對案件進行調查取證，并將案件移交檢察機關審查起訴。衛(wèi)健部門會根據核實的情況，對醫(yī)療機構和相關人員的違法行為依法依規(guī)處理，如責令改正，給予警告，沒收違法所得，罰款等；情節(jié)嚴重的，責令暫停執(zhí)業(yè)活動甚至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

　　中國醫(yī)師學會法律事務部主任鄧利強則提醒說，在進一步查證過程中，要考慮到醫(yī)療診治的復雜性，醫(yī)療是具有強烈個體化、個性化服務的行業(yè)，“應安排專業(yè)醫(yī)生參與查證，不能只由財務人員去調查落實該醫(yī)院醫(yī)保使用問題”。

　　患者的醫(yī)療賬單是怎樣形成的

　　對于這起違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?，有民眾為患者家屬點贊，因為其以“統(tǒng)計模型”方式查出問題；也有民眾直言，對于沒有相關專業(yè)知識的患者來說，看不懂醫(yī)療賬單怎么辦？

　　那么，每位患者的醫(yī)療賬單是如何形成的，醫(yī)院又是如何記賬的？

　　“基于醫(yī)療診療項目定價的標準，由臨床醫(yī)師下達醫(yī)囑按規(guī)范和實際診療情況填寫就診人的病案記錄，各個醫(yī)技部門根據醫(yī)囑內容和病案記錄，將醫(yī)療服務項目（藥品、醫(yī)用耗材）的名稱、數量、價格、計價單位、金額等信息進行翔實的記載，形成患者每日的明細清單?！泵蠌┏秸f，患者出院或離院時，這些明細清單依據財務指標歸類匯總形成結算清單，再根據醫(yī)保支付政策，劃定醫(yī)?；?、救助（補助）資金、個人自付資金等方式按照規(guī)定承銷比例進行支付。一般情況下，在個人承擔一定自付費用的前提下，剩余大部分醫(yī)保費用都是通過醫(yī)保支付的形式由醫(yī)保部門統(tǒng)籌支出向醫(yī)院付費。

　　據首都醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院衛(wèi)生法學系講師喬寧介紹，醫(yī)院記賬分為五步：

　　摘要總賬。醫(yī)院財務部門會首先匯總收到的各種票據、憑證等財務文件，然后進行摘要總賬。

　　憑證錄入。把各種財務憑證逐張錄入票據中，根據憑證的類型，將其記入各個科目的明細賬戶中。

　　賬戶做賬。根據憑證分別在應收賬款賬戶、應付賬款賬戶、現金賬戶、庫存賬戶和收入賬戶等財務科目中進行記賬、核算收支。

　　核對編制月末(季末)報表。在月底(季末)，對所有財務憑證進行核對，在各財務主科目中結轉，準備財務報表。

　　期末結賬。期末會根據法定要求，做一次期末結賬，確定本期的收入和支出。

　　“對于患者來說，雖然存在醫(yī)患信息不對稱的情況，但并不代表對醫(yī)院超收等行為只能‘自認倒霉’?！泵蠌┏秸f，針對患者缺乏診療專業(yè)知識、不了解診療服務流程等問題，衛(wèi)生行政部門應該加強宣傳，同時定點醫(yī)療機構也要強化醫(yī)患之間的溝通，讓患者全面了解病情及用藥情況，了解前往醫(yī)院就診時的各個流程環(huán)節(jié)。患者務必留存相關信息文件及費用支付賬單，仔細對比醫(yī)囑、護理記錄、費用清單三項資料可能出現的過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題。

　　“患者對賬單有疑惑的時候，有權要求醫(yī)院解釋清楚。醫(yī)生也有義務對著醫(yī)囑與病人一一介紹相關的花費問題?！编嚴麖娬f。

　　虛開診療項目等亂象緣何頻發(fā)

　　本案中，患者家屬發(fā)現，蕪湖市第二人民醫(yī)院還涉嫌虛構治療項目，如虛構患者接受運動療法。《費用明細清單》顯示其父親接受運動療法231次，共11088元。換言之，其父親住院117天，平均每天接受2次運動療法，即便是在患者危重狀態(tài)等屬于絕對康復禁忌的時期也沒有例外。

　　現實中，偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)?？ǖ痊F象并不鮮見，背后原因為何？

　　“這其中的根源或是，醫(yī)保支付對醫(yī)生提供醫(yī)療行為的影響是顯著的。”一名在北京市某醫(yī)院從事多年物價工作的人士指出，不同類型醫(yī)保支付方式對醫(yī)生提供醫(yī)療行為影響不同，這與相應醫(yī)保政策的報銷范圍、報銷比例以及起付線等政策內容相關。

　　“一直以來，我國醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，即根據診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材等，醫(yī)院在診療過程中使用多少，醫(yī)保和患者根據比例就支付多少?！泵蠌┏秸f，這種傳統(tǒng)制度模式下，慢慢就會滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)保基金過量支出、醫(yī)療資源過度浪費等嚴重后果，而且使得參保人承擔過多的醫(yī)療費用開支，產生更重的經濟負擔。

　　劉鑫提到，我國對醫(yī)院的定位一直都是非營利性、公益性的醫(yī)療機構，卻沒有相應的費用支持，醫(yī)院陷入生存和發(fā)展的“尷尬”局面?！澳壳班l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有國家補貼，人員工資有相應保障，省級甚至國家級醫(yī)院又在大量吸納病人，而一些地級市的三甲醫(yī)院、縣級醫(yī)院就處于‘兩頭受氣’的局面，其技術也不如省級醫(yī)院，就會想盡辦法增加收入，可能會驅使其‘動一些歪腦筋’?！?/p>

　　“醫(yī)院管理人員、醫(yī)務人員對醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保資金持淡漠態(tài)度，認為從醫(yī)保資金中套取費用并不是大事，大不了退回去或者罰款。此外涉及科室的效益問題，醫(yī)院會對科室下達一定的創(chuàng)收、績效等目標考核的要求。在這樣的動機驅使下，一些醫(yī)院會打‘擦邊球’，甚至直接違反國家醫(yī)保政策的規(guī)定。”劉鑫說。

　　喬寧認為，個別醫(yī)生為了增加利潤，違背職業(yè)操守，誘導求醫(yī)者增加不合理的醫(yī)療需求，利用診斷、處方的權力為患者做不必要的治療，或直接利用信息優(yōu)勢聯合參?；颊呔幵焯摷俚淖≡盒畔?，騙取醫(yī)?；?。還有一些社會醫(yī)療保險機構的部分工作人員不認真履行職責，對虛假的醫(yī)療資料不予審查，便向他人支付醫(yī)療保險基金，或利用自己的職務便利，和參保人共同騙保，為騙取醫(yī)療保險基金提供便利。

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制如何有效落實

　　為杜絕違規(guī)風險，我國一直在醫(yī)保支付方式的改革中探索解決方案。2019年，我國開始試點按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）兩種新型付費模式。

　　據孟彥辰介紹，試點地區(qū)的醫(yī)療機構在新型付費模式下，主動控制成本，減少不必要的診療、醫(yī)藥以及耗材項目，精細化管理程度提高?！搬t(yī)院的效率、資源配置等多項績效指標均有了明顯改善，比如例均費用、醫(yī)藥耗材費用、住院時長等指標逐年下降，給老百姓看病就醫(yī)減輕了負擔。這兩種醫(yī)保支付方式的改革都是通過打包定價的方式，促進醫(yī)療機構轉變運行機制，促使醫(yī)療服務提供方主動控制成本，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務?！?/p>

　　“但蕪湖市第二人民醫(yī)院超收21萬元醫(yī)療費這一事件，也暴露出我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制未能得到充分有效的落實。”孟彥辰說。

　　在他看來，醫(yī)療保障最大的特點是第三方付費，這使得醫(yī)?；鹪诠芾?、使用、支付等各個環(huán)節(jié)存在各種道德風險。從世界范圍來看，在整個社會保障體系建設中，醫(yī)療保障的困難最多。由于社會醫(yī)療保險本身是一種多元付費的體系，基金本身也存在碎片化的現象，監(jiān)管的主體多，利益關系非常復雜?！耙驗獒t(yī)保不僅負責籌資，還負責管理醫(yī)療服務的供給，而醫(yī)療服務行業(yè)的各種特殊屬性，如醫(yī)患信息不對稱、醫(yī)療產出不確定、醫(yī)療保險的道德風險等，都使得監(jiān)管醫(yī)療保障基金存在困難，需要較強的技術手段和制度約束?！?/p>

　　喬寧也提出，就我國目前的醫(yī)?；鸨O(jiān)管而言，監(jiān)管單位數量較多，涉及醫(yī)療服務提供方、政府、醫(yī)療保險監(jiān)管機構、藥監(jiān)局以及保險公司、會計師事務所等第三方機構。然而，各個部門本身歸屬于不同的領域，具有不盡相同的職責范圍，其在監(jiān)督管理過程中存在交叉管理和重復監(jiān)管問題。

　　“這些部門需要形成聯合工作機制，加強信息共享，但多方關系的參與會造成信息共享存在滯后性，使得協(xié)同監(jiān)管存在銜接問題，不利于醫(yī)?；鸬膭討B(tài)實時監(jiān)管?！眴虒幷f，在這種情況下，若醫(yī)保基金的運行監(jiān)管出現問題，各部門之間也容易推卸責任，導致事件不能在第一時間得到解決。

　　在鄧利強看來，應當尊重醫(yī)生的處方權和自由處置權，而對于串醫(yī)保單子、掛床等問題應該加強監(jiān)管，同時也要保證醫(yī)院合理的財務來源，讓醫(yī)生能夠心無旁騖地給患者看病。

　　受訪專家認為，應當健全完善基金監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、信用管理、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等行業(yè)外部的監(jiān)管制度，共同保障醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。同時推進行業(yè)自律管理，引導和支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在促進行業(yè)自律等方面發(fā)揮更好的作用。

　　“當前我國刑法和社會保險法中有對騙保行為的處罰規(guī)定和對基金監(jiān)管的部分規(guī)定，但并未對醫(yī)?；鸬倪`規(guī)使用環(huán)節(jié)進行全過程的規(guī)制。因可能侵害醫(yī)療保險基金的主體復雜，故豐富立法、細化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)、建立多角度的醫(yī)療保險監(jiān)管的法律體系是當前迫切的任務?！眴虒幷f。

　　孟彥辰建議，進一步推進醫(yī)療信息化，實現收費透明化。醫(yī)院通過信息化手段將各項收費公開透明地展示給患者，使患者能夠清楚了解各項費用的具體情況，從而增強對醫(yī)院的信任度和滿意度。另外，盡快出臺針對智能監(jiān)控系統(tǒng)的標準體系，深入推進醫(yī)保智能監(jiān)控制度發(fā)展，強化醫(yī)療保障信息基礎設施建設，維護信息平臺運行安全，實現“保障醫(yī)保數據安全”與“打擊欺詐騙?！钡挠行胶?。

　　“建立科學有效的監(jiān)管機制需要政府、社會和醫(yī)院共同努力，通過完善法律制度、加強行政監(jiān)督、推進信息化建設、智能監(jiān)控以及加強教育和培訓等多種手段，全方位加強對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督和管理，促進政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信有機結合，從而保障患者的合法權益，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?！泵蠌┏秸f。